Medisch dossier bijhouden en delen

Als zorgverlener moet u van elke patiënt een medisch dossier bijhouden. In dit dossier staan medische gegevens over bijvoorbeeld de gezondheid van uw patiënt en de behandeling. Het medisch dossier wordt ook wel cliëntdossier of patiëntdossier genoemd.

Wat staat er in het medisch dossier?

In het medisch dossier zet u in ieder geval de basisgegevens van uw zorgverlening, zoals:

• behandeling
• diagnose
• uitkomsten van uw onderzoek
• uitslagen van tests
• medische scans
• rapportages en verwijsbrieven

Welke gegevens u nog meer in het dossier zet, verschilt per behandeling en per beroepsgroep. U moet uw patiënt duidelijke informatie geven over wat u met deze gegevens doet en waarom.

Beschermen patiëntengegevens

De medische gegevens van uw patiënt zijn bijzondere persoonsgegevens. U moet deze medische gegevens goed beveiligen. U moet kunnen laten zien dat u hiervoor de juiste veiligheidsmaatregelen heeft genomen in uw organisatie en dat u de juiste techniek in huis heeft om medische dossiers goed te beveiligen.

Bewaartermijn medische gegevens

Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) moet u het medisch dossier 20 jaar bewaren. Die bewaartermijn geldt vanaf de laatste wijziging in het dossier. Afhankelijk van uw beroep kan de wettelijke bewaartermijn korter zijn. In sommige gevallen mag u een medisch dossier langer bewaren. Bijvoorbeeld als u de gegevens langer nodig heeft om uw patiënt goed te behandelen.

Uw patiënt mag u vragen om zijn of haar gegevens te vernietigen. U mag dit alleen weigeren als:

• de informatie in het dossier erg belangrijk is voor anderen (bijvoorbeeld bij erfelijke ziekten)
• er een wet is die zegt dat er een bewaartermijn is (bijvoorbeeld bij een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis)
• u zich moet verdedigen in een procedure en de gegevens daarvoor nodig zijn

Wanneer mag u medische gegevens delen?

U mag alleen gegevens uit het medisch dossier delen als uw patiënt daar toestemming voor geeft. U vraagt de patiënt toestemming voor welke gegevens u met welke zorgverleners mag delen. U moet registreren welke toestemmingen u van uw patiënt heeft gekregen. Uw patiënt mag deze toestemming ook weer intrekken.In sommige situaties mag u gegevens uit het medisch dossier delen zonder toestemming. Bijvoorbeeld als u de patiënt van een andere huisarts gaat behandelen. Of als er gegevens nodig zijn om huiselijk geweld of kindermishandeling te onderzoeken.

U mag alleen het medisch dossier inzien van patiënten die u behandelt. U mag het dossier bij een andere zorgverlener opvragen.

Hoe moet u medische gegevens delen?

U moet ervoor zorgen dat het delen van medische gegevens veilig gebeurt.Als u medische gegevens deelt met andere zorgverleners dan moet dat elektronisch (via het internet) en niet via bijvoorbeeld papier, fax of dvd’s. Deze gegevensuitwisselingen moeten als eerste verplicht elektronisch gebeuren:

• medicatieoverdracht
• eoverdrachteOverdracht
• beeldbeschikbaarheid
• Basisgegevensset Zorg (BgZ)
• acute zorg

Bekijk het programma Elektronische gegevensuitwisseling in de zorg voor alle verplichtingen die de komende tijd stapsgewijs ingaan.

Medische gegevens delen met zorgverleners in het buitenland

U mag alleen medische gegevens delen met zorgverleners in het buitenland als dat veilig gebeurt. Voor het veilig uitwisselen van medische gegevens binnen de EU kunt u de aanbeveling volgen over een Europese standaard voor de digitale uitwisseling van medische dossiers. De Autoriteit Persoonsgegevens geeft meer informatie over het delen van persoonsgegevens binnen en buiten de EER.

Medische gegevens inzien en aanpassen

U moet uw patiënt zijn of haar medisch dossier laten inzien een gratis kopie geven als de patiënt hiernaar vraagt.Uw patiënt mag gegevens in het medisch dossier laten aanpassen, als deze niet kloppen of niet volledig zijn. Als uw patiënt het niet eens is met uw diagnose en u vraagt om een eigen verklaring aan het medisch dossier toe te voegen, moet u dit doen.

U moet uw patiënt laten weten welke zorgverlener bepaalde informatie heeft bekeken en wie op welk moment iets heeft aangepast (logging), als die daarom vraagt.

UZI-pas en UZI-servercertificaat

U heeft een UZI-pas en UZI-servercertificaat nodig om veilig digitaal patiëntgegevens uit te wisselen of in te zien. Eerst registreert u zich als abonnee bij het Unieke Zorgverlener Identificatie Register (UZI-register). Daarna kunt u een UZI-pas en UZI-certificaat aanvragen.